Rozmowa ukazała się w magazynie „Zarządzanie Placówką medyczną” Styczeń/Luty 2022.

Opieka koordynowana to wymierne korzyści dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia

– Opieka koordynowana wymaga dobrze funkcjonującego systemu informatycznego. Czy usługi e-zdrowia, wdrażane w bardzo szybkim tempie – spowodowanym pandemią koronawirusa – mogą zapewnić efektywne wprowadzenie koordynowanej opieki medycznej w naszym kraju?
– Nie jest możliwe realizowanie opieki koordynowanej bez dobrze funkcjonującego systemu informatyzacji służby zdrowia. Ten model może odnieść sukces tylko wówczas, gdy dochodzi do przepływu informacji między ekspertami zajmującymi się opieką nad pacjentem, dlatego tak ważny jest zrównoważony rozwój usług e-zdrowia w Polsce, np. wraz z centralnym repozytorium danych medycznych.

– Jakie korzyści dla pacjenta i systemu ochrony zdrowia mogłoby mieć wdrożenie, w szerszym niż dotąd zakresie, opieki koordynowanej w konkretnych obszarach medycyny?
– Opieka koordynowana to mnóstwo korzyści dla pacjentów. Przede wszystkim to dostęp do koordynatora specjalisty z zakresu edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia, który planuje i monitoruje przebieg diagnostyki oraz terapii. Co równie ważne – koordynator przypomina także o nadchodzących wizytach, zapewnia plan leczenia, czyli także kontynuację wsparcia medycznego pacjenta również poza POZ. Nie da się ukryć, że koordynacja opieki zapewnia wzrost zaufania pacjenta do ochrony zdrowia, do personelu medycznego i niemedycznego, nie tylko w swojej poradni. Dodatkowym efektem koordynacji opieki jest edukacja, kluczowa dla dobrej współpracy z personelem – osoba chora poznaje proces leczenia, rozumie go, a w przypadku wątpliwości – nie obawia się podzielić wątpliwościami lub pytaniami. Dla lekarzy rodzinnych i medyków innych specjalności opieka koordynowana oznacza sprawniejszy przepływ informacji m.in. o stanie pacjenta i wynikach jego badań Korzyści dla systemu są oczywiste – możemy bowiem możemy wykazać poprawę i usprawnienie organizacji pracy placówek ochrony zdrowia, co w wielu przypadkach oznacza pozyskanie nowych pacjentów. Dodatkowo – od strony zarządczej możemy lepiej przygotować placówkę do procesu akredytacji i – co bardzo istotne – efektywniej zarządzać zasobami, nie tylko ludzkimi ale także finansowymi.

– Czy w innych krajach UE są podobne, jak w Polsce, problemy, dotyczące wdrażania na szerszą skalę, koordynowanej opieki medycznej? Czy są tzw. dobre praktyki, z których możemy, jako kraj, skorzystać?
– Transformacja systemów ochrony zdrowia w państwach na całym świecie – nie tylko w Polsce – boryka się z podobnymi problemami. Systemy te są zdominowane przez opiekę zinstytucjonalizowaną, prowadzoną w dużych ośrodkach szpitalnych, a pacjent nie znajduje się w jej centrum. Przeciwieństwem tego modelu jest opieka koordynowana, którą ma zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem i w jak największym stopniu przybliżyć ją do miejsca zamieszkania i środowiska, w którym pacjent funkcjonuje. Wymaga to m.in. wzmocnienia roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz pracowników opieki społecznej. Istotą koordynowanej ochrony zdrowia jest kontrola kosztowej efektywności na wszystkich etapach procesu leczniczego.
„Managed care medicine” została na dobre wprowadzona w USA już w latach 80-tych ubiegłego wieku. Istotą koordynowanej ochrony zdrowia jest kontrola kosztowej efektywności na wszystkich etapach procesu leczniczego. Przykładem kraju, w którym bardzo skutecznie działający system ochrony zdrowia oparty jest całkowicie na czterech organizacjach koordynowanej ochrony zdrowia, jest Izrael.

– Jak ocenia Pani konkretne przykłady już wdrożonych rozwiązań w zakresie leczenia skoordynowanego np. kobiet ciężarnych, pacjentów kardiologicznych, czy chorych z wybranymi nowotworami?
– Obecnie w Polsce funkcjonują programy opieki kompleksowej m.in. nad pacjentem po zawale serca, kobietą w ciąży, wdrażane są kolejne – nad pacjentem z nowotworem piersi i ze stwardnieniem rozsianym, wprowadzono także POZ plus. W oparciu o wnioski płynące z pilotaży wiemy, że organizacja świadczeń – oparta o pracę zespołową, plan leczenia, dodatkowe badania, konsultacje ze specjalistą – sprawia, że pacjenci objęci opieką koordynowaną czują się zdrowsi w porównaniu z tymi którzy tak zorganizowanej opieki nie mieli. Mamy już wiedzę, że pacjenci włączeni do programu KOS-Zawał w obserwacji 12miesięcznej mają mniejszą liczbę incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych aż o 40 proc. Osiągnięto też wyraźną redukcję śmiertelności.

– Wiele miejsca organizacje pozarządowe, działające w obszarze ochrony zdrowia, poświęcają obecnie ocenie planowanej ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjentów, PTKOZ, jako jedno z kluczowych zagadnień podnosi fakt, że ten akt prawny dotyczy tylko szpitali. Ale oprócz tego sygnalizowany jest m.in. brak zapisów o możliwości wprowadzenia kosztowo-efektywnej opieki koordynowanej…
– Faktycznie ustawa dotyczy tylko szpitali – pomimo swojego tytułu „o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta”. Nie ujęcie w ustawie AOS i POZ przenosi całą odpowiedzialność za leczenie na szpitale, co oznacza dalszą fragmentaryzację systemu opieki. Poza tym – pominięto opiekę koordynowaną, mającą zapewnić kosztowo-efektywną, wysokiej jakości opiekę i leczenie chorób, z zachowaniem ciągłości opieki nad pacjentem.
Według definicji, wypracowanej przez PTKOZ Koordynowana ochrona zdrowia (KOZ) oznacza zorganizowane działania uczestników systemu mające na celu osiąganie wysokiej efektywności kosztowej świadczeń, jakości opieki medycznej oraz ciągłości obsługi pacjenta. Zgodnie ze stanowiskiem PTKOZ KOORDYNOWANA Ochrona Zdrowia powinna być:

KO – KOmpleksowa oraz zintegrowana
OR – ORganizacyjnie kontrolowana
DY – DYnamicznie reagująca na potrzeby uczestników
NO – NOwoczesna i wysokiej jakości
WA – WArtościowa i efektywna
NA – NAwiązująca do rozwiązań sprawdzonych na świecie

Obawy budzą zapisy dotyczące odmowy lub cofnięcia podmiotowi autoryzacji, która ma być obligatoryjna. Brak finansowania ze środków publicznych może skutkować zmianą zakresu bądź zamknięciem dotychczasowej działalności podmiotu. Ponowne złożenie wniosku po roku, spowoduje ograniczenie dostępności świadczeń zdrowotnych w rejonie. Zdaniem PTKOZ od decyzji Prezesa NFZ powinno przysługiwać prawo odwołania.

– Zgodnie z zapisami ustawy proces akredytacji zostanie przeniesiony na lokalne struktury NFZ – płatnika świadczeń, co oznacza praktycznie uniemożliwienie wdrażania praktyk, z zakresu zarządzania jakością i bezpieczeństwem opieki, wypracowanych przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Czy oznacza to, że szpitale będą pozbawione merytorycznego wsparcia, w tym szans na udział w projektach, dedykowanych np. zmianom projakościowym?
– Przyjęcie projektu ustawy spowoduje zniszczenie dotychczasowych osiągnięć Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w zakresie poprawy i monitorowania jakości udzielanych świadczeń medycznych. Niezależnych od Płatnika, etatowych Pracowników CMJ i Wizytatorów – stale doskonalących wiedzę i umiejętności w zakresie poprawy jakości świadczeń medycznych na poziomie krajowym, europejskim i światowym, z wieloletnim doświadczeniem zawodowym (medycznym) – trudno będzie zastąpić wizytatorami spełniającymi kryteria Art. 46 projektu ustawy, w dodatku zależnymi od Płatnika. Istnieje ryzyko, że ocena szpitala nie będzie mogła być uznana za obiektywną.
Pozbawienie kontaktu z wyspecjalizowaną instytucją pozbawi podmioty lecznicze wsparcia merytorycznego jak również inicjatora projektów i zmian pro jakościowych i poprawiających bezpieczeństwo pacjentów. Proces akredytacji, prowadzony przez CMJ gwarantował dotąd transparentność procesu i obiektywną, merytoryczną, profesjonalną ocenę materii niezwykle trudnej, nie zawsze możliwej do oceny zero jedynkowej. Dzięki wsparciu aktualnej, praktycznej wiedzy, popartej doświadczeniem czynnej praktyki medycznej i zarządczej osób oceniających udawało się zapewnić przejrzystość i uczciwość prowadzonych procedur akredytacji. Tymczasem przeniesienie procesu akredytacji na lokalne struktury NFZ- płatnika świadczeń, może uczynić go nietransparentnym w konsekwencji doprowadzić do upadku z trudem budowanej idei i polityki poprawy jakości.
NFZ, uzyskując uprawnienia do przeprowadzania postępowania w związku z akredytacją oraz autoryzacją, wciąż pełni rolę płatnika publicznego. Skupienie przedmiotowych kompetencji może potencjalnie prowadzić do konfliktu interesów. Istnieje ryzyko konfliktu interesów w sytuacji, gdy przegląd akredytacyjny prowadzony przez NFZ (nieróżniący się zasadniczo od kontroli prowadzonej przez NFZ) wskaże na braki w spełnianiu minimalnych wymagań – w takim przypadku NFZ powinien przecież stosować instrumenty prawne właściwe dla płatnika, co kłóci się z rolą podmiotu oceniającego jakość. Zaburzona zostanie bezstronność oceny gdyż oceniającym będzie płatnik, który zyskuje narzędzie, by wpływać na poziom finansowania.

– Kolejna kwestia to forma zdarzenia niepożądane i jednoczesne zniesienie odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej z tego tytułu. Czy nie jest to ryzykowne z punktu widzenia placówek medycznych, ale także samego NFZ?
– Zgłaszanie działań niepożądanych – przy jednoczesnym zniesieniu odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej z tego tytułu – ma wpłynąć na podniesienie jakości, dzięki podejmowaniu starań na rzecz poprawy udzielanych świadczeń w przyszłości. Istnieje ryzyko, że NFZ może przykładowo wykorzystać zgłoszenie działań niepożądanych w celu typowania podmiotów leczniczych do kontroli. Poza tym – pracownicy i podmioty lecznicze nie będą zainteresowani upublicznieniem zdarzeń, za które mogą być potencjalnie ,,ukarani” przez NFZ. Stąd wniosek, że sam pomysł raportowania zdarzeń niepożądanych jako punktu wyjścia do analizy przyczyn zdarzenia i podejmowania działań zapobiegawczych czy też wczesnych działań korygujących zostanie niewłaściwie zinterpretowany.
Konieczność przekazania informacji o zdarzeniu do płatnika może powodować chęć jej zatajenia, co może wpłynąć na ryzyko popełniania tych samych błędów w danym podmiocie leczniczym i bezpośrednio – niekorzystnie na bezpieczeństwo pacjentów. Skupienie procesu kontroli, oceny i monitorowania jakości w jednej instytucji może mieć wpływ na rezygnację z otwartej dyskusji na temat przyczyn zdarzeń niepożądanych.

– Na czym polega zjawisko tzw. silosowości systemu ochrony zdrowia – dlatego jest ono niekorzystne dla pacjentów?
– Obecnie w większości traktujemy proces kliniczny silosowo, jako fragmenty systemu ochrony zdrowia, czyli np. POZ, AOS, Szpital. Efektem jest m.in. zaburzenie procesu terapeutycznego, nadmierna liczba procedur medycznych, często ich dublowanie, ale przede wszystkim zagubienie pacjenta w skomplikowanym i rozproszonym schemacie jego leczenia. To zdecydowane zaprzeczenie idei koordynacji ochrony zdrowia.

– Czy koordynowana opieka medyczna może być panaceum na wsparcie systemu ochrony zdrowia w kryzysie, który jeszcze bardziej spotęgowany został przez zagrożenie epidemiczne?
– Wprowadzenie opieki koordynowanej do opieki to konieczność i jedyne wyjście aby móc realnie wpływać na zdrowie społeczeństwa. Dlatego też PTKOZ wspólnie z Polską Federacją Szpitali proponują tworzenie mechanizmów sprzyjających powstawaniu konsorcjów koordynowanej ochrony zdrowia konkurujących o wartość dla pacjenta.