Artykuł ukazał się w czasopiśmie „HEALTH MANAGEMENT” nr 3 | 2022

Urszula SzybowiczMPH, Polska Federacja Szpitali, Polskie Towarzystwo Koordynowanej Ochrony Zdrowia, Warszawa, urszula.szybowicz@pfsz.org
Prof. Jarosław J.Fedorowski, Polska Federacja Szpitali, Polskie Towarzystwo Koordynowanej Ochrony Zdrowia, Warszawa, jjf@pfsz.org

Streszczenie:
Opieka zdrowotna wysokiej jakości to taka, w której zasoby medyczne, kadrowe, infrastrukturalne i finansowe są zorganizowane w możliwie najbardziej efektywny sposób. Oznacza to działania mające na celu zaspokojenie potrzeby społeczeństwa w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia, diagnostyki, leczenia i rehabilitacji oraz pewność, że opieka ta spełnia wymagania bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności. Tworzenie zachęt finansowych dla świadczeniodawców dostarczających usługi na najwyższym poziomie powinno być standardem funkcjonowania systemów ochrony zdrowia.

Treść artykułu:

Czy można stworzyć zachęty finansowe w organizacji usług medycznych przy efektach leczniczych? To pytanie coraz częściej jest zadawane w dyskusji publicznej na temat płacenia czy premiowania za jakość udzielanych świadczeń medycznych. Ale zanim odpowiemy na to pytanie, zdefiniujmy czym ta owa „jakość” jest.

Jakość świadczeń opieki zdrowotnej
W definiowaniu jakości usług medycznych dominują dwie kluczowe koncepcje[1]
1. Jakość rozumiana jako zgodność z wyznaczonymi standardami.
2. Jakość to spełnienie wymagań pacjenta.
Usługi medyczne są grupą specyficznych usług, które nie mogą być jednakowo określone poprzez swoją wartość ilościową, jakościową, kosztową i dochodową oraz pracochłonność i niepewność pozytywnego rezultatu ich wykonania. Zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011r., nr 112, poz. 654 z późn. zm.) „usługa zdrowotna to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”[2].
Według P. Kotlera usługi niematerialne cechuje[3] ,,niejednorodność, nierozdzielność oraz nietrwałość”, które można odnieść do usług zdrowotnych. Błędem jest zawężanie jakości usługi wyłącznie do uzyskiwanych efektów (wyników leczenia). Równie ważny jest sposób i warunki procesu leczenia, atmosfera, w jakiej udzielane są pacjentom świadczenia, relacja ponoszonych kosztów do uzyskiwanych skutków prowadzonego leczenia. Dopiero zestawione wspólnie wymienione czynniki składają się na jakość usług medycznych[4]. Jakość w systemie opieki zdrowotnej jest konieczna zarówno dla przetrwania organizacji jak i dla zdrowia/życia osób korzystających z tych usług. Jakość jest kwestią zasadniczą: zła jakość powoduje zbędny ból i cierpienie, wyznacza różnicę pomiędzy życiem i śmiercią, jest czynnikiem który decyduje o powodzeniu przedsiębiorstwa na rynku. WHO jakość świadczeń medycznych określa jako sposób użycia środków, organizacji usług oraz zadowolenie pacjenta. Jakość opieki to wiedza, umiejętności personelu, technologia, stosunki międzyludzkie (pacjent, lekarz, pielęgniarka, personel medyczny) i oprawa usług (komfort, estetyka itp.)[5].

Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie Pacjenta
O tym akcie prawnym mówiono od lat i w końcu pojawił się projekt ustawy o jakości w ochronie zdrowia- projekt. Bo do dzisiaj ustawa nie została wdrożona w życie. W Ustawie w nie promuje się najważniejszych elementów zapewniających jakość opieki nad pacjentem, jak np. konkurencji pomiędzy podmiotami leczniczymi o wartość dla pacjenta (o wynik leczenia stanu chorobowego), ani też opieki koordynowanej mającej zapewnić kosztowo-efektywną, wysokiej jakości leczenie chorób z zachowaniem ciągłości opieki nad pacjentem. Ustawa w pierwotnym kształcie odnosiła się do autoryzacji i akredytacji szpitali ale pomijała zupełnie AOS, POZ, co oznacza dalszą fragmentaryzację systemu opieki zdrowotnej i niebezpieczeństwo przerzucania odpowiedzialności, gdyż za jakość leczenia w rozumieniu Ustawy mają odpowiadać tylko szpitale. W tym kontekście może dojść do konfliktów pomiędzy uczestnikami systemu, dalszego nadmiernego obciążenia szpitalnych oddziałów ratunkowych, odpływu kadry medycznej ze szpitali oraz niekorzystnego dla pacjentów zjawiska tzw. silosowości systemu ochrony zdrowia.[6]

Jak zorganizować premiowanie jakości w ochronie zdrowia?
Punktem wyjścia do premiowania za jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych jest koordynowana ochrona zdrowia, mająca zapewnić kosztowo-efektywną, wysokiej jakości opiekę i leczenie chorób z zachowaniem ciągłości opieki nad pacjentem.
Według definicji wypracowanej przez PTKOZ: Koordynowana ochrona zdrowia (KOZ) oznacza zorganizowane działania uczestników systemu mające na celu osiąganie wysokiej efektywności kosztowej świadczeń, jakości opieki medycznej oraz ciągłości obsługi pacjenta”[7]
Według Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia,
KOORDYNOWANA Ochrona Zdrowia powinna być:
KO – KOmpleksowa oraz zintegrowana
OR – ORganizacyjnie kontrolowana
DY – DYnamicznie reagująca na potrzeby uczestników
NO – NOwoczesna i wysokiej jakości
WA – WArtościowa i efektywna
NA – NAwiązująca do rozwiązań sprawdzonych na świecie
Początki koordynowanej ochrony zdrowia (KOZ), ang. Managed Care Medicine, na świecie sięgają lat trzydziestych XX wieku [8]. Istotą KOZ jest sformalizowana współpraca przynajmniej dwóch składników: świadczeniodawcy usług zdrowotnych i płatnika za usługi zdrowotne. Współpraca może także obejmować pracodawców oraz publiczne instytucje ubezpieczeniowe.

Strategia działania
Strategia działania instytucji ubezpieczeniowej wiąże się przede wszystkim z pozyskaniem odpowiedniego zespołu świadczeniodawców. W tym celu do KOZ, na zasadzie kontraktowej lub później etatowej, pozyskiwani są lekarze praktykujący indywidualnie lub grupowo w poradniach. W zamian za możliwość poszerzenia swoich możliwości zarobkowania poprzez leczenie pacjentów ubezpieczonych w danej, mocnej na rynku lokalnym firmie ubezpieczeniowej, lekarze zobowiązują się do akceptowania wynegocjowanych stawek oferowanych przez firmę ubezpieczeniową oraz poddawaniu się procedurom kontrolnym ze strony firmy ubezpieczeniowej. Tworzy się wtedy tzw. grupa preferowanych świadczeniodawców (Preferred Provider), w której skład wchodzą lekarze mający kontrakt na leczenie klientów danej firmy ubezpieczeniowej[9]. Stopniowo grupa luźno związanych ze sobą praktyk tworzy, najczęściej pod kierownictwem firmy ubezpieczeniowej, organizację lekarzy świadczeniodawców (Preferred Provider Organization – PPO). Podobnie jest ze szpitalami działającymi w regionie wysokiej penetracji firmy ubezpieczeniowej[1,5]. Jeden lub częściej kilka szpitali tworzy grupę szpitali preferowanych, akceptując stawki i procedury kontrolne firmy ubezpieczeniowej. Stąd już tylko krok do utworzenia prawdziwego KOZ. Firma ubezpieczeniowa wykupuje praktyki lekarskie, lekarze przechodzą na etaty lub ścisłe kontrakty w organizacji KOZ, a szpitale są przejmowane przez organizację KOZ.

Dojrzała organizacja typu KOZ
Pełna organizacja typu KOZ jest złożona z firmy ubezpieczeniowej, praktyk lekarskich oraz szpitali. Najważniejsze staje się wtedy takie koordynowanie opieki zdrowotnej w obrębie organizacji, aby koszty były jak najmniejsze, ale jednocześnie pacjenci jak najzdrowsi. Służą temu odpowiednie motywatory dla lekarzy czy szpitali stosujących uznane standardy medyczne. I tak lekarz premiowany jest dodatkowo za stosowanie określonych procedur profilaktycznych, na przykład zlecanie kolonoskopii pacjentom powyżej 50. roku życia. Szpital premiowany jest za przestrzeganie procedur, takich jak rekomendowane schematy leczenia i diagnostyki.

Przeanalizujmy polski rynek w kontekście KOZ.
Mamy do czynienia ze słabo rozwiniętym rynkiem pod względem jego zorganizowania, konkurencyjności oraz penetracji firm ubezpieczeniowych. Znamienny jest fakt, że aż około 37% finansowania usług zdrowotnych w Polsce pochodzi bezpośrednio z kieszeni pacjentów (out-of-pocket) [10]. Dla porównania w Stanach Zjednoczonych, powszechnie uważanych za kraj, w którym za usługi zdrowotne trzeba płacić, i to najczęściej z własnej kieszeni, zaledwie około 20% usług zdrowotnych finansowanych jest w ten sposób[11]. Około 60 lat po USA w naszym kraju powstały pierwsze organizacje typu KOZ pod postacią firm abonamentowych. Polski rynek zdrowia charakteryzuje się dużym potencjałem rozwojowym. Należy przewidywać rozwój organizacji KOZ skupiających świadczeniodawców, ubezpieczycieli, które nawiążą współpracę z płatnikiem publicznym, oferując wyższą jakość i przystępną cenę. W kontekście projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitali koncepcja koordynowanej ochrony zdrowia wydaje się optymalnym pomysłem. Model organizacji koordynowanej ochrony zdrowia, np. w formie konsorcjów obejmujących różne poziomy szpitali ale także opiekę ambulatoryjną podstawową i specjalistyczną, rehabilitację oraz opiekę długoterminową umożliwia współpracę różnych podmiotów leczniczych bez konieczności zmian własnościowych. Docelowym rozwiązaniem powinno być tworzenie mechanizmów sprzyjających tworzeniu takich konsorcjów, które konkurowały by o wartość dla pacjenta.

Bibliografia
1. A. Hamrol, W. Mantura, Zarządzanie jakością, Teoria i praktyka. PWN, Warszawa 2002, s. 15.
2. M. Sobkowski, R. Staszewski, Jakość w opiece zdrowotnej. Zewnętrzne systemy oceny jakości ISO, Konferencja naukowa, Swarzędz 2003, s. 88–98..
3. P. Kotler, Marketing, Dom Wydawniczy Rebis, Poznań 2006, s. 356.
4. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Polsko-brytyjskie spojrzenie na zagadnienie zdrowia w nowym stuleciu, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 311. 70 D. Blumenthal, Quality o f c a r e – what is it?, „The New England Journal of Medicine”, vol. 335, no. 12, 1996, s. 891
5. WHO Working Group. Quality Ace In Heath Care, 1989, I, p. 79-95.
6. http://www.pfsz.org/2021/08/20/uwagi-pfsz-ustawa-o-jakosci-w-opiece-zdrowotnej/
Uwagi do ustawy o jakości, Polska Federacja Szpitali, dostęp: 04.06.2022
7. http://ptkoz.org, definicja koordynowanej ochrony zdrowia, dostęp: 04.06.2022
8. Bodenheimer TS, Grumbach K: Understanding health policy. Appleton & Lange 2004.
9. Tindall WN, Williams W, Boltri JM, Morow TJ, van der Vaart S, Weiss BA: A guide to managed care medicine. American College of Managed Care Medicine, Aspen Publishers 2000.
10. http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?1677 Jarosław J.Fedorowski, dostęp: 05.06.2022
11.Fedorowski J, Niżankowski R (red.): Ekonomika medycyny. PZWL 2002.